Сообщить о вероятном инциденте

Карта-сообщение о вероятном инциденте или отсутствии позитивной динамики при использовании, относительно медицинского изделия

Информация о лице
Информация о медицинском изделии
LOT - Серия - SN
Информация о назначении медицинского изделия
Информация о враче/медицинский персонал и о заведении здравоохранения где назначался/использовалось медицинское изделие
Описание сообщения (укажите как можно больше информации)
Информация о месте приобретения (аптека, аптечный пункт, или другое) медицинского изделия
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.