Сообщить о вероятном инциденте

Карта-сообщение о вероятном инциденте или отсутствии позитивной динамики при использовании, относительно медицинского изделия

Дата заполнения карты

Информация о лице

ФИО *

Адрес *

Тел./факс *

Информация о медицинском изделии

Название медицинского изделия *

LOT - Серия - SN

Производитель *

Уполномоченный представитель в Украине *

Информация о назначении медицинского изделия

Медицинское изделие назначено пациенту врачом *

Информация о враче/медицинский персонал и о заведении здравоохранения где назначался/использовалось медицинское изделие

ФИО *

Название заведения здравоохранения

Местонахождение заведения здравоохранения

Тел./факс

Описание сообщения (укажите как можно больше информации)

Когда случился вероятный инцидент *

Месяц

День

Год

Информация о пациенте (как изделие применялось)

Информация о других МВ, ЛЗ, которые применялись в сочетании или одновременно с медицинским изделием

Информация о нежелательных последствиях применения

Несоответствие маркировки

Другое

Информация о месте приобретения (аптека, аптечный пункт, или другое) медицинского изделия

Название заведения

Адрес

Тел./факс

Дополнения (фото материалы, сертификаты качества и другие)

Другие комментарии

Я соглашаюсь на обработку моих персональных данных *

согласен

What code is in the image? *

Enter the characters shown in the image.