Повідомити про ймовірний інцидент

Карта-повідомлення про ймовірний інцидент чи відсутність позитивної динаміки при використанні, щодо медичного виробу

Інформація про особу
Інформація про медичний виріб
LOT - Серія - SN
Інформація про призначення медичного виробу
Інформація про лікаря/медичний персонал та про заклад охорони здоров’я де призначався/використовувався медичний виріб
Опис повідомлення (вкажіть як умога більше інформації )
Інформація про місце придбання (аптека, аптечний пункт, або інше) медичного виробу
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.